“Una fuga del gas refrigerante de la nevera del piso 86 propició el inicio del incendio de Campanar”. Así comienza la publicación del diario Levante de Valencia del día 3 de mayo de 2024. Este artículo analiza la información ofrecida por la prensa sobre el resultado de la investigación. (Ver infografía de la investigación)
Autor: Heriberto Moreira Cornejo. Investigador de Incendios y Explosiones, CFEI, CFII y CVFI / NAFI, Instructor Internacional, Profesor Universitario, Divulgador Científico, Especializado en Seguros
Publicación: Web OPRA www.opra.info • 26 de mayo de 2024
La publicación expone 3 criterios, a los que se supone ha llegado la investigación pericial del fuego, e indica lo siguiente:
- Los técnicos de la Policía Científica concluyen que el fuego se originó en la parte trasera del frigorífico, pero no detectan ninguna anomalía eléctrica: descartan el cortocircuito y el mal funcionamiento, y sospechan de la falta de ventilación.
- El isobutano con el que funcionaba el condensador del frigorífico es extremadamente inflamable -arde a temperatura ambiente- y pudo prender por el recalentamiento o por electricidad estática.
- Rachas de poniente a alta temperatura de hasta 60 km/h dieron alas al fuego.
Cualificación de los investigadores
Lo primero que quiero indicar es que no me cabe la menor duda, de que los técnicos que realizaron esta investigación son profesionales idóneos, en consecuencia, parto por dar por sentado que las personas que realizaron esta investigación son técnicos habilitados, que tienen la experiencia y la formación adecuada, esto independiente a la organización a la que pertenezcan. Como ya bien sabemos un informe de investigación de incendios no pesa más o tiene más certeza porque es de tal o cual institución, ciertamente un informe solo se puede evaluar desde lo que expresa o desde lo que está escrito, pero por sobre todo lo que en él se puede demostrar.
Posibilidades y certezas. Causas y pruebas
Los últimos años me he especializado en metapericia para el rubro seguros, industrial y penal. Con este fuego, desde un principio supuse que sería un incendio complicado, no por el tipo de investigación, sino por el impacto social y mediático relacionado, ya que finalmente, con relación a su origen, es un incendio de departamento como cualquier otro. Hasta ahora veo afirmaciones que jamás he escuchado en una investigación de incendios, al leer el contenido de las publicaciones se hablan de posibilidades y no de certezas.
Creo que es importante entender que no tenemos una investigación de incendios, completamente establecida y científicamente aceptada, si es que no ha pasado por una revisión de pares rigurosa e idealmente un metaperitaje. Sin duda, el hecho de indicar un origen tan específico es porque se puede defender más allá de cualquier duda razonable en un entorno legal o técnico. Si no fuese así, avanzar en líneas tan específicas sin tener el respaldo es prácticamente renunciar a las bases científicas de la investigación, y tomar el camino de supuestos, o sea corpus negativo.
Sinceramente, creo que la causa relacionada sobre el gas refrigerante es posible, pero no se ha probado, al menos, no he tenido acceso a la evidencia que lo indique de manera clara y definitiva.
Acá un investigador de incendios con experiencia podría tratar de ahondar sobre los efectos de fuego anteriores y posteriores en este mecanismo. Cuando investigamos incendios tenemos a disposición las mismas evidencias, indicios, reglas técnicas y bases científicas para llegar a las conclusiones que llegamos. Nosotros somos los que decidimos en avanzar sobre criterios que serían indiscutibles y aceptados por todos, o tomar un camino de conjeturas y opiniones donde seríamos cuestionados severamente si no podemos comprobarlo.
Aclaración
Lo último que quiero indicar, es que no me atrevería a hacer una crítica a esta investigación o al equipo investigador. La idea de estos comentarios es hacer una crítica general a este tipo de investigaciones e hipótesis, que finalmente encuentran una caja de resonancia en la prensa, y muchas veces no se basa en conceptos técnicos o científicos.
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El hospital, en la actualidad tiene numerosas puertas cortafuegos. Se supone que así hay una compartimentación entre plantas y zonas que evitaría la propagación del humo como ocurrió en 1991. Pero eso no es cierto porque, con ocasión de algunos trabajos de mantenimiento que he presenciado en mis visitas, he podido observar que hay conductos verticales para pasos de tuberías que no están compartimentados salvo por unos paneles de aglomerado sin ninguna resistencia al fuego ni estanqueidad al humo. Por tanto, el enorme gasto en puertas cortafuego está inutilizado por esos pasos de instalaciones no compartimentados. Viendo eso, me pregunto también, si las compartimentaciones no estarán asimismo puenteadas sobre los falsos techos por encima de tales puertas.
¿Y el Plan de Emergencia?
Pero hay otro aspecto que me hace concluir que no se ha implantado el plan de emergencia, o que la implantación no ha sido correcta. Todas las puertas cortafuego citadas tienen unos retenedores magnéticos cuya misión es mantenerlas abiertas si no hay incendio; en caso de que lo haya y el sistema de detección dé una alarma, esos retenedores magnéticos dejarían de tener alimentación eléctrica y liberarían las puertas, que se cerrarían automáticamente compartimentando las diversas zonas y confinando así el fuego a la zona de origen (si no hubiera los errores citados en el párrafo anterior). Los citados retenedores tienen un botón para su accionamiento manual de modo que si el sistema automático falla, los trabajadores puedan hacer que las puertas cortafuego se cierren manualmente, aislando así la zona del incendio.
Por todo el hospital hay paneles informativos sobre cómo actuar en caso de incendio. Una de sus instrucciones es “Abandone su habitación cerrando la ventana y puerta”, lo que es la medida básica para la compartimentación necesaria en caso de incendio. Sin embargo, me llamó la atención el contraste de las instrucciones adheridas a las puertas cortafuegos: “POR SEGURIDAD MANTENER LA PUERTA ABIERTA”. Es sorprendente esa rotulación en unas puertas cuya función es estar cerradas en caso de incendio y que solo se mantienen abiertas para no interrumpir sin necesidad la circulación a través de ella. Pero hay más. El mismo rótulo sobre la puerta dice “Pulsar para cerrar” con un pictograma de una mano pulsando el botón del retenedor que hace que la puerta se cierre. Lo sorprendente es que algunos retenedores están puestos al revés, de modo que el botón citado es de imposible acceso para ningún usuario. Y, en algunos casos, las puertas están tan empotradas en las paredes que ni siquiera cabe un dedo para acceder al retenedor y desactivarlo. Un absoluto despropósito.
¿Cómo son posibles esos errores que pueden poner en peligro la vida de pacientes y trabajadores? ¿Qué tipo de técnico puede montar esas puertas de modo que no puedan cumplir su función? ¿A quién se le ha ocurrido poner sobre las puertas tal rótulo completamente contradictorio con su misión? ¿Cómo es posible que los responsables de la seguridad y el mantenimiento del hospital, o los responsables de supervisar el trabajo del contratista que montó las puertas no se hayan dado cuenta de semejantes errores?
Yo solo soy un visitante ocasional y de solo algunas zonas, entre ellas el hospital de día de Oncología, aunque mi especial cualificación profesional me ha permitido detectar los errores citados. Pero en el centro hay muchos que en su sueldo llevan implícito asegurarse de que pacientes y empleados están seguros. Obviamente no se ha implantado el plan de emergencia o se ha hecho mal y eso es una negligencia. Porque lo primero que tal implantación exige es revisar las instalaciones de seguridad para que cumplan su función. Tras ello, formar a los trabajadores, lo que, si se hubiera realizado, habría permitido que ellos mismos detectasen los errores citados en las puertas de su zona.
Lecciones no aprendidas
En 2023 el Hospital dio a conocer la realización de un simulacro parcial en la octava planta, utilizando varios figurantes. Y se felicitaba por ello. Ese tipo de simulacros están bien, pero solo tienen una función estética si todas las demás fases de la implantación del plan de emergencia no se han realizado bien.
A pesar de lo ocurrido en 1991 parece que no se aprendió de aquella terrible lección. Ojalá no tengamos que arrepentirnos de ello.
Como se ve en el gráfico, los traumatismos con afectación de la médula espinal por caídas encabezan la lista, manteniendo la tónica de los últimos años, según la cual las caídas son la principal causa de ingreso traumático en el HNP. De las 49 caídas, 25 sucedieron desde la propia altura y 23 desde diferentes alturas, entre las que se incluye un accidente deportivo. La edad media de este grupo de caídas alcanzó los 52 años, la más elevada de los ingresos por motivo traumático.
Accidentes de Tráfico
El segundo lugar lo ocupan los accidentes de seguridad vial, con un total de 40 casos (29 hombres y 11 mujeres). En relación con el vehículo implicado, en 20 casos fue el coche, 7 de motos y en 4 casos fue la bicicleta. Además, hubo 9 accidentes deportivos sobre ruedas (bicicleta, moto o quad). El promedio de edad fue de 50 años.
El deporte
De los 18 casos de accidentes deportivos con resultado de lesión medular, 7 ocurrieron practicando ciclismo, 7 zambullidas, 1 caída por altura, 1 caída desde el caballo, 1 accidente de motocicleta y 1 de quad. Sólo hubo 2 casos de mujeres y la edad media de los afectados ha sido de 46 años.
Observaciones de la directora
Según la directora Mónica Alcobendas, “de entre los eventos y cambios más significativos en estos 50 años, con repercusión en las causas de ingresos cabe destacar las mejoras en los distintos aspectos que determinan la seguridad vial: vehículos dotados de mejores sistemas de seguridad (cinturón, airbag, refuerzos en la estructura del vehículo, mejores cascos y espalderas en motos, etc.); la mejora del estado de las carreteras y autovías, con una mejor señalización y límites de velocidad; la mayor educación y sensibilidad social en el tema de la seguridad vial, así como los avances legislativos como el carné por puntos, entre otros.
También nos advierte que “el aumento de la esperanza de vida en la población nos lleva a contar con un mayor número de personas mayores, activas físicamente durante más años y con frecuencia portadoras de patología crónica, lo que condiciona un mayor riesgo de caídas”.
Parece observarse una tendencia al aumento de accidentes deportivos, especialmente relacionados con la práctica de ciclismo, lo que sugiere la necesidad de ser más cuidadosos para prevenir estos accidentes. Por último, Mónica Alcobendas lamenta que se produzcan lesiones por zambullidas, ”algo que puede prevenirse con prudencia antes de saltar al agua”.
El Hospital Nacional de Parapléjicos promueve de manera muy proactiva campañas de prevención de lesión medular por zambullidas y la campaña #NoCaigasHNP de prevención de caídas.
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