Hace 33 años, el Hospital Puerta del Mar sufrió un incendio que obligó a desalojar en plena noche a la totalidad de sus ocupantes, entre ellos más de 700 pacientes que fueron trasladados a otros centros hospitalarios. El hospital tuvo que permanecer cerrado durante varias semanas. Parece que no aprendieron mucho.
Autor: Fernando Bermejo Martín. Inspector-jefe de Bomberos de Badajoz, jubilado. Expresidente de la Asociación de Profesionales de Ingeniería de Incendios, APICI
Publicación: Web OPRA www.opra.info • 21 de mayo de 2024
El incendio se inició en una pequeña zona de servicios técnicos del sótano, pero el humo se propagó a plantas superiores poniendo en peligro a los pacientes. Los bomberos se apercibieron del riesgo extremo si el fuego se propagaba a zonas de alto riesgo próximas, como el archivo de historias clínicas, un almacenamiento de aceite o a las instalaciones de medicina nuclear colindantes con la zona inicialmente afectada, lo que habría hecho extraordinariamente tóxico el humo provocando una catástrofe. Por ello se decretó la necesidad de la evacuación total del establecimiento. Se requirieron más de 200 vehículos para esa evacuación masiva. Las imágenes de los pacientes en sus camas en plena calle fueron llamativas, más aún teniendo en cuenta que era una noche lluviosa.
Mi trabajo como Jefe de Bomberos en Badajoz hizo que prestase especial atención a aquel incendio ya que el principal hospital de mi ciudad tenía serias carencias de seguridad que no habían sido resueltas pese a mis reiteradas denuncias. Lo que ocurrió en el Hospital Puerta del Mar, aunque aún no tenía ese nombre en 1991, era algo previsible, y resultó muy grave, aunque se saldase sin víctimas mortales a consecuencia del incendio. No obstante, a pesar de ello, los hospitales españoles, incluyendo el de Badajoz no aprendieron aquella lección.
Lo primero que me llamó la atención fue que las autoridades calificaron la actuación de exitosa, como si tener que evacuar a todo el hospital no fuese suficiente demostración de que las medidas de seguridad eran inadecuadas, y que la respuesta había sido, cuando menos, muy deficiente. En una situación ideal, el sistema de detección habría dado una alarma temprana y un equipo preparado de empleados del hospital habría controlado el fuego en su fase inicial con los extintores y equipos de mangueras disponibles, algo que no ocurrió, por lo que los bomberos se encontraron con un incendio desarrollado en una situación muy complicada de manejar.
Veinte años después
Veinte años después el Diario de Cádiz entrevistó a José Dorronsoro, que antes del incendio había sido subdirector del hospital, dos años después su director y que siendo, por entonces director provincial de Atención Sanitaria, se constituyó en responsable de aquella emergencia. En aquella entrevista decía que sí había plan de emergencia, que él lo conocía, pero que no estaba bien implantado. Desde su puesto debería saber que un plan de emergencia no bien implantado no sirve, y que seguramente lo que ocurrió entonces se debió, justamente, a esa falta de implantación. Reconocía en la entrevista que a aquel incendio le faltó poco para ser catastrófico por el alto riesgo que había habido de que el fuego alcanzase el almacén de radiografías o Medicina Nuclear, aunque, reconoció, eso se ocultó a la población para no crear alarma, contribuyendo con ello a que no se tomasen inmediatamente medidas para evitar algo similar en el futuro en ese o en otros hospitales. Me he preguntado si hoy en día el Plan de Emergencia seguramente existente está bien implantado y todo el personal del hospital sabe qué hacer en caso de incendio. Puedo afirmar rotundamente que no es así por lo que razonaré más adelante. El responsable sanitario decía sentirse orgulloso de aquella evacuación, seguramente ejemplar, pero no hacía ninguna autocrítica de los errores que llevaron a que la misma hubiese sido necesaria.
Por razones familiares he visitado frecuentemente el hospital Puerta del Mar en los últimos tiempos y, por deformación profesional, no he podido por menos que evaluar lo que he estado viendo en él. Eso me ha hecho tomar la decisión de escribir este artículo y ponerle un título tan llamativo.
El hospital, en la actualidad tiene numerosas puertas cortafuegos. Se supone que así hay una compartimentación entre plantas y zonas que evitaría la propagación del humo como ocurrió en 1991. Pero eso no es cierto porque, con ocasión de algunos trabajos de mantenimiento que he presenciado en mis visitas, he podido observar que hay conductos verticales para pasos de tuberías que no están compartimentados salvo por unos paneles de aglomerado sin ninguna resistencia al fuego ni estanqueidad al humo. Por tanto, el enorme gasto en puertas cortafuego está inutilizado por esos pasos de instalaciones no compartimentados. Viendo eso, me pregunto también, si las compartimentaciones no estarán asimismo puenteadas sobre los falsos techos por encima de tales puertas.
¿Y el Plan de Emergencia?
Pero hay otro aspecto que me hace concluir que no se ha implantado el plan de emergencia, o que la implantación no ha sido correcta. Todas las puertas cortafuego citadas tienen unos retenedores magnéticos cuya misión es mantenerlas abiertas si no hay incendio; en caso de que lo haya y el sistema de detección dé una alarma, esos retenedores magnéticos dejarían de tener alimentación eléctrica y liberarían las puertas, que se cerrarían automáticamente compartimentando las diversas zonas y confinando así el fuego a la zona de origen (si no hubiera los errores citados en el párrafo anterior). Los citados retenedores tienen un botón para su accionamiento manual de modo que si el sistema automático falla, los trabajadores puedan hacer que las puertas cortafuego se cierren manualmente, aislando así la zona del incendio.
Por todo el hospital hay paneles informativos sobre cómo actuar en caso de incendio. Una de sus instrucciones es “Abandone su habitación cerrando la ventana y puerta”, lo que es la medida básica para la compartimentación necesaria en caso de incendio. Sin embargo, me llamó la atención el contraste de las instrucciones adheridas a las puertas cortafuegos: “POR SEGURIDAD MANTENER LA PUERTA ABIERTA”. Es sorprendente esa rotulación en unas puertas cuya función es estar cerradas en caso de incendio y que solo se mantienen abiertas para no interrumpir sin necesidad la circulación a través de ella. Pero hay más. El mismo rótulo sobre la puerta dice “Pulsar para cerrar” con un pictograma de una mano pulsando el botón del retenedor que hace que la puerta se cierre. Lo sorprendente es que algunos retenedores están puestos al revés, de modo que el botón citado es de imposible acceso para ningún usuario. Y, en algunos casos, las puertas están tan empotradas en las paredes que ni siquiera cabe un dedo para acceder al retenedor y desactivarlo. Un absoluto despropósito.
¿Cómo son posibles esos errores que pueden poner en peligro la vida de pacientes y trabajadores? ¿Qué tipo de técnico puede montar esas puertas de modo que no puedan cumplir su función? ¿A quién se le ha ocurrido poner sobre las puertas tal rótulo completamente contradictorio con su misión? ¿Cómo es posible que los responsables de la seguridad y el mantenimiento del hospital, o los responsables de supervisar el trabajo del contratista que montó las puertas no se hayan dado cuenta de semejantes errores?
Yo solo soy un visitante ocasional y de solo algunas zonas, entre ellas el hospital de día de Oncología, aunque mi especial cualificación profesional me ha permitido detectar los errores citados. Pero en el centro hay muchos que en su sueldo llevan implícito asegurarse de que pacientes y empleados están seguros. Obviamente no se ha implantado el plan de emergencia o se ha hecho mal y eso es una negligencia. Porque lo primero que tal implantación exige es revisar las instalaciones de seguridad para que cumplan su función. Tras ello, formar a los trabajadores, lo que, si se hubiera realizado, habría permitido que ellos mismos detectasen los errores citados en las puertas de su zona.
Lecciones no aprendidas
En 2023 el Hospital dio a conocer la realización de un simulacro parcial en la octava planta, utilizando varios figurantes. Y se felicitaba por ello. Ese tipo de simulacros están bien, pero solo tienen una función estética si todas las demás fases de la implantación del plan de emergencia no se han realizado bien.
A pesar de lo ocurrido en 1991 parece que no se aprendió de aquella terrible lección. Ojalá no tengamos que arrepentirnos de ello.
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