Venimos de una temporada convulsa, que ha propiciado multitud de sucesos de gran envergadura (Covid, erupción en La Palma, incendios forestales, inundaciones, vientos, etc.), en los que la capacidad de adaptación, el conocimiento y la pericia han sido puestos a prueba a multitud de servicios y administraciones. Seguro que no se hizo todo mal pero seguro que no se hizo todo bien. No seré yo el que critique nada sin el conocimiento preciso de en qué condiciones se tomaron cada una de las decisiones y por ello me caen fatal los y las que, después de visto el resultado, despellejan a alguno sobre lo que debía de haberse hecho.
Análisis de las actuaciones y aprendizaje
El gran problema de este tipo de sucesos es la diversidad de actuantes que intervienen y los distintos niveles de decisión que tiene cada uno de ellos. Unas personas no son técnicos en la materia, pero tienen que decidir, otros son especialistas de una cosa, otros de otra, en fin, ya conocéis la cuestión. Pero como de todo se aprende, especialmente de los errores, siempre se sacan conclusiones positivas para las siguientes ocasiones. ¿Siempre? Bueno no, no siempre se hacen reuniones para un análisis profundo y completo para sacar “lecciones aprendidas”. Va a ser que no. Se cierran los sucesos con algunas conclusiones parciales, pero sin realizar el análisis del conjunto. ¿Siempre? No, en ocasiones se hace bien. ¿En todos los sitios? Bueno, esto va en la naturaleza humana. Por ello quien afirme aquello de “en mi servicio, ciudad o Comunidad se hace siempre bien” debe hacérselo mirar y preguntar a alguno de confianza de su alrededor y confirmar que lo hecho era mejorable. Cuidado, no nos vaya a pasar como en el cuento de Andersen, “El traje nuevo del Emperador”, habitualmente denominado “El Rey desnudo”. Pero tampoco hay que pasarse con ser “Pepito Grillo” no vaya a querer alguien pisar al grillo. Todo tiene su medida y su momento.
A mi juicio la no realización de verdaderos análisis críticos se debe a cuatro razones, aunque seguro que se os ocurren algunas más. Son las siguientes:
- El miedo escénico a que alguien utilice el análisis para aprovecharse de los errores en beneficio propio o para el desgaste ajeno. Los medios de comunicación y la política suelen estar de por medio en estos casos. En esas ocasiones siempre hay alguien que dice que “lo mejor es no revolver”, por si acaso.
- El intento corporativo en que nadie quede especialmente mal y por ello se huye de realizar los análisis. Es curioso cómo se justifica a veces una mala coordinación, planificación o falta de prevención con el “se ha dado todo, han arriesgado su vida, etc.”. El heroísmo en la intervención a veces lo tapa todo.
- La falta de contacto y práctica con otros servicios sobre la gestión del análisis a posteriori, que muchas veces se convierte en un cruce de acusaciones entre los intervinientes, que hace que las reuniones fracasen.
- El desánimo entre quienes, sabiendo la importancia que tienen estos análisis, han renunciado a ello por haberse estrellado en alguno de los casos anteriores.
No, no voy a seguir con el artículo explicando sobre cómo se hace bien un análisis crítico. Quienes estáis compartiendo ahora esta reflexión lo sabéis. ¿Entonces a qué viene el comentario? Lo explico.
Un ejemplo
Veía la semana pasada una serie en Netflix titulada “La Gran Inundación”, que trata sobre las grandes inundaciones de Polonia en 1997, con el duro balance de 56 personas fallecidas y donde más de 40.000 personas lo perdieron todo. Las pérdidas económicas globales se cifran en algunos medios en 4.500 millones de dólares. Según leo, fue el mayor desastre ocurrido en Polonia tras la segunda guerra mundial.
¿Y?
Pues, tras finalizar el último de sus seis capítulos me quedé absolutamente perplejo. Me quedé perplejo porque es una serie que tiene una característica curiosa, no hay héroes ni heroínas, todo el mundo que sale, con alguna responsabilidad, hace algo mal. Perdón, algunas personas lo hacen muy mal.
Recomendación
Antes de seguir diré que no tengo comisión ni me hacen descuentos, pero la recomiendo para todas aquellas personas que están o hemos estado en este mundo de las grandes emergencias. Pero si no puedes verla o simplemente no te apetece, me vale con que recuerdes que, en dicha serie:
“Todos los personajes con alguna responsabilidad, técnica o política, hacen algo mal”.
Un suceso cercano
Hace pocos días veíamos con horror cómo morían aplastadas más de 150 personas en una avalancha humana en Seúl. No ha pasado mucho tiempo para que la policía reconozca públicamente “fallos en el dispositivo de seguridad” y ha lamentado que “no pudieran anticipar la tragedia”. Así mismo el presidente surcoreano destacaba que lo más importante era determinar las causas y prevenir incidentes similares.
Por mi parte sólo puedo añadir eso de que “a ver si es verdad”.
Poco más tengo que decir sobre Seúl ya que “no he caminado con sus mocasines”, pero creo que debemos reconsiderar con mayor frecuencia el aprendizaje y el reconocimiento de aciertos y errores en todo tipo de incidentes, ya que ayudan a mejorar.
Por ello simplemente quiero recordar que:
Venga, ánimo, el esfuerzo merece la pena. Este es un trabajo que se aprende al caminar.
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Leyendo el interesante artículo que has publicado, y la reseña que hacías a la serie “la Gran Inundación”, he recordado que las 4 razones que mencionas, quedan perfectamente reflejadas en esta escena, también cinematográfica de los MontyPython que ya por el año 1979 cuasi coincidían.
Escena: propuesta: salvar a Brian
https://youtu.be/davR-deyuho
No lo conocía. Está muy bien. Gracias por participar
Tal y como hacen algunos equipos de bomberos: un debriefing tras una intervención compleja, absolutamente confidencial y con espíritu de mejora, quizás sería positivo lo mismo, a otro nivel, con los mandos de la intervención y tras una catástrofe. Existe una dificultad previa: los equipos de bomberos son pequeños y todos se conocen; los intervinientes de diferentes servicios, que además posiblemente no tengan formación en ese sentido, si no asumen el espíritu de mejora con la certeza de que solo se pretende mejorar (intervención, coordinación, etc.) y con la garantía de absoluta confidencialidad, posiblemente no querrían complicarse la vida asumiendo el aforismo: cuando no está claro que no tengo algo que ganar y si algo que perder, mejor no meterse.
Así es David. Gracias por tu opinión
Hola . Todo mejorable , siempre .
Prevenir ,proteger la vidas ,los bienes y el
Medio ambiente .
Formación reglada par Bomberos y demás ramas .
Y ya podremos seguir hablando .
Durante muchos años la emergencia y catástrofes; planes de autoprotección y los planes de contingencia; reuniones técnicas con profesionales implicados, para analizar lo sucedido… No había forma.
Porque los políticos analfabetos que tenemos, antes y ahora, primero piensan en su proyección política-personal primero.
Al final te hartas de escuchar: “pero qué exagerado eres, eso no pasará…” Y por la ley de Murphy, pasa y la culpa es del Técnico/os.
Discutir con un imbécil, es perder el tiempo, por experiencia te ganará siempre. Me jubile, se terminó.
“Cada fracaso enseña al hombre algo que debiera de haber sabido”
(Charles Dickens)
Gracias por participar
A parte de la valoración que comentas en tu artículo “en comun” con los organismos participantes, creo que, por regla general, tampoco se realiza una detección o análisis eficaz, a nivel particular por cada organismo participante, de los puntos débiles y las oportunidades de mejora que ha puesto en bandeja el escenario de la emergencia. Carpetazo al episodio y a otra cosa mariposa creo que es la tónica general, repitiéndose los errores en escenarios posteriores. Normalmente la incercia del dia a dia es la excusa más común para no realizar este análisis interior.
No te falta razón Jaime, si bien creo que las personas involucradas en ese suceso sí aprenden de él y no repiten, en general, los errores cometidos. El problema es que las personas pasan y los problemas siguen. La memoria y el conocimiento se pierde y si no se transmite es como si no hubiera existido.
Buenos días, he leído su artículo y no puedo estar más de acuerdo. Le escribo desde La Palma, aquí lo primero que se ha hecho es repartir las medallas a los “héroes” surgidos de esta catástrofe. Los afectados, sin embargo, nos encontramos en una situación perpleja y llena de incertidumbre. Y además, el eslogan oficial de la erupción ha sido “más fuertes que el volcán”. Desde que el volcán todavía estaba en erupción, ya se hablaba de la reconstrucción, nadie habla de que ha producido esta crisis, no hay una cifra oficial a día de hoy del daño causado, nadie habla de riesgos, de planes de futuro ante la siguiente erupción, etc..
Utilizando otro ejemplo de Netflix, la serie Apocalipsis del Pasado, el periodista que la protagoniza habla de la amnesia del ser humano y no puedo estar más deacuerdo. Saludos cordiales.
Gracias Germán.
Muy interesantes tus observaciones. Conozco La Palma y lo he seguido de cerca a través de mis contactos en Canarias y en tu isla bonita.
Tengo pendiente un artículo sobre las lecciones aprendidas y las no aprendidas a partir del volcán de La Palma.
Saludos,
HOLA, PEDRO: Me congratulo de que, a través de mi encuentro casual con Javier Larrea este verano, tengo la oportunidad de llegar a tus harto expertas reflexiones y, cuando no, lecciones. Como sabes ya hace trece años que estoy “jubiloso” aquí, en la Costa del Sol.
Bueno, la cuestión es que, observando muy de cerca, las actitudes, aptitudes y formas y modos de afrontar las situaciones de riesgo, visualizar los elementos desencadenantes de las emergencias, -muchas por estos lares- su tratamiento para evitar las “Calamidades Públicas” y, el siguiente y último escalón: La catástrofe, me da la sensación de que el tiempo, en lo referente a la Protección Civil y del Medio Natural, así como de la Autoprotección Personal y Corporativa, la Prevención y demás “cosillas”, se ha parado…. Si: El tiempo se ha parado. Pero no sólo aquí en Andalucía, sino en todo el Reino de España amén de en el resto de Europa…. ¿¿¿La OTAN CIVIL ???…. (Missing)… Bueno, sobre ese parón -por no denominar RETROCESO a cuanto sucede…. Cómo sucede…. Por qué sucede…..- ya “colgaré” por aquí, algunas reflexiones y relatos de experiencias personales. Todo ello, porque estoy jubilado, SI, pero sigo con vida….. Ante todo, saludarte y decirte que, desde algo antes del “estallido” del SARS COVID 2.019 en España, traté de hacer llegar a todos los que teníais responsabilidades técnicas y/o políticas, o de gestión y/o estabais en el escenario de aquella, para mi y otros, previsible Calamidad Pública -que lógicamente desembocó en Catástrofe nacional- y no me fue posible ser escuchado… El acceso a determinadas Personas y Organismos Públicos muy difíciles y/o herméticos. UN ABRAZO,
Hola Jesús Mari
Ya puedes perdonar el que no te haya contestado antes pero he estado ausente del blog varios meses, aunque vuelvo a la carga. Gracias por tus comentarios